به مناسبت پنجمین دوره انتخابات نظام پرستاری مطرح شد؛
از «تیمارداری» تا رضایت/ کدام نظام پرداخت مناسب‌تر است؟
چه عواملی می‌تواند در افزایش انگیزه پرستاران برای تیمارداری از بیماران موثر باشد و کدام نظام پرداخت مناسب‌تر است؛ اینها سوالاتی‌ست که عاشق‌حسینی، با تاکید بر لزوم افزایش سطح مشارکت صنفی به آن پاسخ می‌دهد.
به گزارش خبرنگار ایلنا، نظام پرداخت در سیستم سلامت ایران برای اکثریت کادر درمان به جز البته پزشکان متخصص، رضایت‌بخش نیست؛ این مساله یکی از آلام پرستاران است؛ پرستاران از «لودکاری» و شیفت‌های اضافه اجباری، از رعایت نشدن قوانینی مانند آیین‌نامه مشاغل سخت و زیان‌آور و از فقدان اهرم‌های مشارکت جمعی، انتقاد دارند.
این کاستی‌ها را فعالان صنفی پرستاران تلاش می‌کنند با بالا بردن نرخ مشارکت و مطالبه‌گری دسته‌جمعی برطرف نمایند؛ آنها معتقدند «مشارکت» و «اتحاد» رمز گنجینه‌ای به نام «موفقیت شغلی» است. اکرم عاشق‌حسینی (فعال صنفی پرستاران و کارشناس علوم اجتماعی) به مناسبت نزدیک شدن به پنجمین دوره انتخابات نظام پرستاری، چالش‌های شغل پرستاری و تنگناهای کار را برمی‌شمارد: پرستاران به عنوان اصلی‌ترین حلقه زنجیره نظام سلامت کشور، نقش ویژه‌ای در حفظ و ارتقای سلامت جامعه دارند. متاسفانه عدم تبیین جایگاه و منزلت پرستار در نظام سلامت کشور موجب شده است تا حقوق و مطالبات حقه آنان پس از گذشت سال‌ها همچنان بی‌پاسخ باقی مانده باشد. قطار نظام سلامت کشور با تمام مشکلات و ناملایمات همچنان در حرکت است و در این میان، این پرستاران هستند که سالهاست با کمبود صد درصدی نیروی انسانی، همچنان بار سنگین این کاستی را به شایستگی به دوش می‌کشند؛ چراکه در وادی این پیشه‌ی عاشقی، کم‌کاری و کم‌فروشی و خستگی جایی ندارد.
جایگاه پرستاران در «اقتصاد سلامت»
او ادامه می‌دهد: کمبود مزمن نیروی انسانی در حوزه پرستاری و جبران این کمبود با پرسنل موجود در کنار اضافه‌کاری اجباری، در دراز مدت فرسودگی شغلی، افت عملکرد و در نهایت کاهش کمی و کیفی خدمات را در پی خواهد داشت. با توجه به اینکه بیش از ۸۰ درصد مرگ و‌میرهای کشور به علت بیماری‌های غیرواگیر و قابل پیشگیری است، بدون تردید تبیین جایگاه پرستار با تاکید بر توانمندی‌های بالقوه فراوان آن در حوزه پیشگیری، آموزش و اصلاح سبک زندگی و حتی در مواردی درمان، می‌تواند موجب تقویت و ارتقای جایگاه پرستار در کشور شود که این خود نمونه‌ای از به‌کارگیری اصولِ اقتصاد سلامت و جلوگیری از هدر‌رفت هزینه‌های کلان در درمان است.
چرا اعزام پرستار به خارج؟!
به گفته‌ی عاشق‌حسینی، بسیاری از سیاست‌ها نادرست است: «با توجه به کمبود شدید پرستار در بیمارستانهای داخل کشور که موجب تحمیل لودکاری فراوان و اضافه کاری‌های اجباری به پرستاران شاغل در بیمارستان‌ها شده است، اعزام پرستار به خارج از کشور منطقی به نظر نمی‌رسد. احتمالا این جریان با لابیگری و در مسیر منافع فردی یا گروهی سازماندهی می‌شود. در صورت ضرورت مقطعیِ اعزام پرستار نیز باید سازوکار، ضوابط و شیوه نامه آن توسط سازمان نظام پرستاری تدوین شده و بر روند آن، نظارت شود.»
او ادامه می‌دهد: آموزش و افزایش توانمندی حرفه‌ای و تخصصی پرستاران، کلید حفظ منزلت و جایگاه پرستار در نظام سلامت و اجتماع است. کمبود پرستار، اضافه کاری‌های تحمیلی، چند نوبت کاری و چندشغله بودن، باعث خستگی مزمن و به تدریج القای نوعی درماندگی آموخته‌شده می‌شود که متاسفانه این رویه به طور گسترده در کشور رو به گسترش است. انتظار می‌رود نظام پرستاری کشور، این سیکل معیوب جامعه پرستاری را شکسته و با استناد به منشورهای صنفی پرستاری و پیگیری‌‌های حقوقی، از ادامه روند بی‌عدالتی پیشگیری نماید.
پرستاری، فراتر از چشم‌انداز درمان محوری
این فعال صنفی پرستاران به «نقش پرستار» و جایگاه آن براساس استانداردهای جهانی می‌پردازد: «سازمان جهانی بهداشت بهترین نقش برای یک پرستار را «جامعه نگر» بودن عنوان کرده است. متاسفانه در کشورمان به دلیل سیاست‌های غلط نظام بهداشت و درمان، همچنان بیمارمحوری تنها الگوی تربیت نیروی پرستاری است (۹۰درصد پرستاران در بیمارستان‌ها شاغل هستند). لذا ضرورت دارد با تبیین توانمندی‌های ارزشمند پرستاران توسط سازمان نظام پرستاری، حوزه‌های فعالیت متنوع و‌جدیدی جهت بهره‌مندی از خدمات این عزیزان در اجتماع (فراتر از چشم‌انداز درمان محوری) گشوده شود.»
او معتقد است پرستاران نیز «سهمی» دارند: سهم‌خواهی از پست‌های مدیریتی در وزارت بهداشت و درمان برای جامعه پرستاری، یکی از وظایف و رسالت‌های نظام پرستاری است. با توجه به حجم بالای کادر پرستاری در پیکره نظام سلامت کشور، سهم بسیار ناچیز پست‌های مدیریتی پرستاران در مدیریت‌های ستادی، به هیچ‌وجه عادلانه نیست.
خدماتی که پرستاران می‌توانند انجام دهند
به اعتقاد عاشق‌حسینی، شرح وظایف در نظام سلامت باید تغییر کند و اصلاح شود: «بازنگری در استانداردهای شرح وظایف بخش‌های پزشکی و پرستاری، یک ضرورت است. قابلیت، توانمندی علمی و مهارت‌های جامعه پرستاری به حدی رسیده است که به راحتی می‌تواند بخشی از وظایف جامعه پزشکی کشور، به ویژه در حوزه‌های پیشگیری و بیماری‌های غیرواگیر را برعهده گیرد. مهارت ارتباط موثر، جامعه‌نگری و سلامت‌محوری از جمله متغیرهای مثبت ارائه این خدمات توسط پرستاران است که می‌تواند رضایتمندی بیشتر خدمات‌گیرندگان، ارتقای سلامت جامعه با لحاظ مولفه‌های اقتصاد و صرفه‌جویی منابع را در پی داشته باشد. در بسیاری از کشورهای توسعه‌یافته خدماتی نظیر سونوگرافی‌های اسکرینینگ، مراقبت‌های دوره‌ای بیماران دیابتی و سالمندان توسط گروه‌های غیر پزشکِ دوره دیده انجام می‌شود و حتی فارماکوپه‌های مشخصی برای تجویز دارو توسط گروه‌های غیر پزشک با توجه به محدوده دانش و فعالیت آنان تعریف شده است. گرچه بسیاری از فعالیت‌های پزشکی هم اکنون در بیمارستانهای ما توسط پرستاران با نظارت پزشک انجام می‌گردد (گچ گیری، سوچرینگ، ...) ولی متاسفانه پرستاران از کوچکترین سهم اقتصادی در انجام این فعالیت‌ها برخوردار نیستند و منافع آن تنها نصیب پزشکان می‌شود!
فرمول پرداخت‌ها عادلانه نیست
مهمترین درد پرستاران کشور، ناکافی بودن پرداخت‌هاست؛ عاشق حسینی نیز این مساله را باور دارد: درد مزمن جامعه پرستاری که قدمت آن در کشورمان از طول عمر حرفه‌ای یک پرستار نیز فراتر رفته و همچنان به شکل کلافی سردرگم، در دستان دولت‌های مسلسلِ رنگارنگ چپ و راستی دست به دست می‌شود، موضوع «تعیین فرمول پرداخت‌ها در جامعه پرستاری» است. پرواضح است به دلایل آشکار و پنهان، سیاست‌های کلان برای حل این مساله تاکنون وجود نداشته است. دستورالعمل‌ها و قوانینی هم هستند که در بالاترین سطح قانونگذاری کشور تصویب می‌شوند ولی با گذشت زمانی معادل سه دوره عمر مجلس همچنان مسکوت باقی مانده‌اند!
او تاکید می‌کند: هر چند عوامل مختلفی در این نابسامانی دخیل هستند، ولی نتیجه‌ی آن بی‌عدالتی در بخشی از پیکره نظام سلامت کشوراست که بیش از ۵۰درصد بار تامین سلامت کشور را بر دوش می‌کشد. بی‌انگیزگی و کاهش نشاط شغلی و اجتماعی مزمن، منجر به نوعی درماندگی آموخته‌شده (learned heplessness) در قشر پرستار کشور شده است که آسیب آن به تدریج به صورت افت عملکرد، گریبانگیر بیماران و جامعه خواهد شد. این چالش اساسی‌ست که باید برطرف شود؛ تا زمانی‌که نظام پرداخت‌ها اصلاح نشود، از این درماندگیِ آموخته‌شده و عوارض آن گریزی نیست!
چه راه‌هایی برای پرداخت وجود دارد؟
چگونه می‌توان نظام پرداخت‌ها را عادلانه کرد؛ چه مکانیزم‌ها و انتخاب‌هایی برای «پرداخت» در نظام سلامت وجود دارد؛ عاشق حسینی در این رابطه می‌گوید: انگیزننده‌های مالی از مهمترین عوامل موثر بر رفتار سازمانی و فردی در بخش سلامت هستند و آثار فراوانی بر سازماندهی نظام سلامت و کمیت و کیفیت خدمات دارند. در تمام دنیا برای پرداخت گوناگون بهداشتی، تشخیصی، درمانی، توانبخشی و غیره از روش‌های مختلفی استفاده می‌شود؛ این روش‌ها، ۷ مورد مختلف را دربرمی‌گیرد: کارانه(fee for service)، بودجه کلی، سرانه، مورد تعدیل شده، نظام پرداخت گلوبال(DRG)، روزانه و درنهایت، حقوق و پاداش.
او ادامه می‌دهد: اگرچه نظام پرداخت مبتنی بر عملکرد (performance related pay) به عنوان روشی که بیشترین تاثیر را از جنبه‌های انگیزشی فردی و همچنین تقویت مشارکت در راستای بهبود عملکرد، عدالت محوری، افزایش کیفیت خدمات و در نهایت رضایتمندی خدمات گیرندگان در جهان شناخته شده است و حتی در ایران نیز بر اساس ماده ۳۲(بندج) قانون برنامه پنج ساله پنجم، نقشه تحول نظام سلامت و سیاست‌های کلی نظام اداری ابلاغی مقام معظم رهبری (اردیبهشت ۸۹) نیز بر عدالت و اجرای نظام پرداختی مبتنی بر عملکرد در بیمارستانهای کشور اشاره شده است، ولی به نظر می‌رسد زیرساخت‌های لازم -که مهمترین بخش آن تامین اعتبار مورد نیاز است- مهیا نیست. چالش‌های جدی فراروی نظام سلامت در حوزه‌های مختلف، امکان تخصیص بودجه کلان برای اجرای نظام پرداخت مبتنی بر عملکرد را عملا غیر ممکن ساخته است.
چرا نظامِ حقوق و پاداش مناسب است؟
عاشق حسینی در ادامه‌ی تحلیل نظام‌های مختلف پرداخت می‌گوید: نظام پرداخت گلوبال یا (Diagnosis Related Group) DRG نیز مطرح است؛ این روش که از طرف وزیر بهداشت به عنوان شیوه ارجح معرفی و‌حمایت می‌شود، بر اساس پرداخت به ازای تشخیص، بر پایه استانداردهای موجود است؛ روشی که بیشتر مورد اقبال شرکت‌های بیمه‌گر بوده (نظام بیمه‌ای مالی ) و منافع خدمات‌دهندگان کمتر مورد توجه قرار گرفته است. به نظر نمی‌رسد استقرار نظام پرداخت DRG بتواند تامین‌کننده مطالبات برحق جامعه پرستاری، متناسب با حجم و سختی کارشان باشد.
او در نهایت به نظام «حقوق و پاداش» اشاره می‌کند: روش حقوق و پاداش یا Fix Payment روش متداول‌تر و سرراست‌تری‌ست که با توجه به شرایط اقتصادی وهمچنین اولویت‌های نظام سلامت کشور، به نظر می‌رسد اجرای این روش بتواند تا حدودی با ایجاد مشوق‌های مالی منجر به ارتقای سطح خدمات در نظام سلامت کشور شود. البته تدوین شیوه نامه جامع بر اساس تدوین مولفه‌های سختی کار، آموزش، سابقه کار، کیفیت و انضباط کاری، حضور فیزیکی(کارسنجی-زمان سنجی)و دیگر مولفه‌های تاثیرگذار به منظور رعایت عدالت و تقلیل حداکثری سلیقه‌گراییِ خارج از ضابطه، اهمیت بسیار دارد که انجامِ این مهم و همچنین نظارت مستمر در عرصه اجرا، از وظایف خطیر سازمان نظام پرستاری است.
او در پایان دو عامل را در رفع نواقص کار «مهم» می‌داند: نرخ بالای مشارکت پرستاران و فراهم نمودن امکان مداخله‌ی آنها در عرصه تصمیم‌گیری‌ها و سیاستگذاری‌های کلان حوزه سلامت؛ دو عاملی که به گفته‌ی او به موازات هم می‌توانند از میزان درماندگی و استیصال جامعه‌ی پرستاری بکاهند.
گفتگو: نسرین هزاره مقدم
