ایلنا گزارش می‌دهد:
«پول ندارم، درمان نمی‌کنم»؛ زنگ خطری که هزینه‌های نظام سلامت را سنگین‌تر می‌کند/ ضرورت شناسایی سریع بیماران در معرض ترک درمان
مشاور امور اجتماعی وزیر بهداشت با تأکید بر ضرورت شناسایی زودهنگام بیماران در معرض ترک درمان، گفت: ما نباید منتظر بمانیم بیمار به مرحله‌ای برسد که خودش اعلام کند “دیگر پول درمان ندارم”. نظام سلامت باید بتواند بیمار در معرض ترک درمان را زودتر شناسایی کند. این یعنی استفاده هوشمندانه‌تر از داده‌های بیمه، پرونده الکترونیک سلامت، نظام ارجاع و ظرفیت مددکاری اجتماعی، به شکلی که وقتی یک بیمار پرخطر از نظر اقتصادی یا اجتماعی شناسایی شد، حمایت قبل از قطع درمان فعال شود.
به گزارش خبرنگار ایلنا، در پی گرانی های اخیر و افزایش هزینه‌های زندگی، سلامت هم تبدیل به یک حساب‌وکتاب شده است؛ اینکه کدام درد را می‌توان تحمل کرد، کدام دارو را می‌توان از فهرست خرید ماهانه حذف کرد و کدام مراجعه به پزشک را می‌توان به بعداً موکول کرد. برای خانواده‌ای که باید میان اجاره‌خانه، خوراک، هزینه تحصیل فرزندان و درمان یکی را انتخاب کند، گاهی سلامت آخرین گزینه‌ای است که توان پرداخت هزینه‌اش را دارد.
حالا روایت‌هایی از گوشه‌وکنار جامعه شنیده می‌شود؛ از بیمارانی که بیماری‌های زمینه‌ای دارند و برای کنترل بیماری‌شان به مصرف مداوم دارو نیازمندند و حتی افرادی که با بیماری‌های خاص زندگی می‌کنند، اما افزایش هزینه‌های دارو و درمان، توان ادامه مسیر را از آن‌ها گرفته است. بعضی داروها کمتر خریداری می‌شوند، برخی نسخه‌ها نیمه‌کاره می‌مانند و مراجعه‌هایی که باید منظم و مستمر باشند، به امید بهتر شدن شرایط مالی عقب می‌افتند.
برای بخشی از جامعه، مراجعه به پزشک دیگر نخستین واکنش به بیماری نیست؛ ابتدا حساب‌وکتاب هزینه ویزیت، دارو، آزمایش، تصویربرداری و رفت‌وآمد انجام می‌شود و اگر رقم نهایی از توان خانواده بیشتر باشد، درمان به تعویق می‌افتد یا اساساً کنار گذاشته می‌شود. این اتفاق شاید در کوتاه‌مدت راهی برای مدیریت هزینه‌های زندگی به نظر برسد، اما در بلندمدت می‌تواند به شکل پیچیده‌تری خود را نشان دهد؛ بیماری‌هایی که به دلیل تشخیص دیرهنگام پیچیده‌تر می‌شوند، درمان‌هایی که طولانی‌تر و پرهزینه‌تر می‌شوند و بیمارانی که زمانی با یک مراجعه ساده امکان کنترل بیماری‌شان وجود داشت، اما حالا به خدمات تخصصی‌تر و حتی بستری نیاز پیدا می‌کنند.
مسئله فقط سلامت یک فرد نیست. وقتی بخشی از جامعه به دلیل فشار اقتصادی از درمان فاصله می‌گیرد، پیامد آن می‌تواند به کل نظام سلامت بازگردد؛ از افزایش بار بیماری‌های قابل پیشگیری و مراجعه‌های اورژانسی گرفته تا رشد هزینه‌های درمان در مراحل پیشرفته بیماری و تشدید نابرابری در دسترسی به خدمات سلامت. در چنین شرایطی، «ترک درمان» دیگر صرفاً یک تصمیم شخصی نیست؛ نشانه‌ای از فشاری است که اقتصاد بر سلامت جامعه وارد می‌کند و اگر جدی گرفته نشود، می‌تواند هزینه‌ای بسیار سنگین‌تر از هزینه‌ای که امروز مردم از پرداخت آن ناتوان‌اند، بر نظام سلامت تحمیل کند.
در واقع، پرسش اصلی فقط این نیست که مردم امروز چقدر برای درمان هزینه می‌کنند؛ پرسش مهم‌تر این است که اگر مردم به دلیل گرانی، درمان را رها کنند، فردای نظام سلامت چه شکلی خواهد بود؟
برای بررسی دقیق‌تر این موضوع و اینکه بدانیم گسترش این پدیده چه هزینه‌هایی می‌تواند برای نظام سلامت و جامعه به همراه داشته باشد، به سراغ زینب نصیری، مشاور امور اجتماعی وزیر بهداشت رفتیم و در گفت‌وگویی ابعاد اجتماعی و سلامت این مسئله را بررسی کردیم.
در ادامه مشروح این گفت‌وگو را می‌خوانید.
روایت‌های زیادی از مردم وجود دارد که به‌دلیل هزینه‌ها، مراجعه به پزشک، انجام آزمایش، تصویربرداری یا خرید دارو را به تعویق می‌اندازند. در حال حاضر با توجه به شرایط اقتصادی و گرانی‌ها تا چه میزان با پدیده‌های «ترک درمان» و یا «به‌تعویق انداختن درمان» مواجه هستیم؟
به نظر من برای پاسخ به این پرسش‌ها ابتدا باید یک نکته را روشن کنیم؛ «ترک درمان» و «به‌تعویق انداختن درمان» صرفاً یک انتخاب فردی یا پزشکی نیست، بلکه در بسیاری از موارد، محصول شرایط اقتصادی و اجتماعی خانواده‌هاست. وقتی یک خانواده بین هزینه دارو، آزمایش، تصویربرداری، ویزیت پزشک و نیازهای ضروری دیگری مثل مسکن، خوراک و آموزش فرزندان ناچار به انتخاب می‌شود، تصمیم او را نمی‌توان صرفاً یک تصمیم فردی تلقی کرد.
در شرایط اقتصادی امروز کشور، طبیعی است که فشار هزینه‌های زندگی، افزایش هزینه برخی خدمات و داروها و کاهش قدرت خرید خانوارها، خطر تأخیر در دریافت خدمات سلامت را بیشتر کند. البته برای اینکه درباره میزان دقیق «ترک درمان» صحبت کنیم، نیازمند داده‌های منظم و قابل اتکا هستیم و نباید صرفاً بر اساس روایت‌های موردی یک عدد به جامعه ارائه کنیم. اما به نظر می‌رسد با پدیده‌ای مواجهیم که باید آن را بسیار جدی گرفت.
امیدوارم شرایط کشور از نظر بین المللی بهبود پیدا کند. در غیر اینصورت به نظر می‌رسد هر روز فشار بیشتر و آسیب‌های بیشتر بر سلامت جامعه و مردم تحمیل می‌گردد.
ترک درمان، در آینده نزدیک چه هزینه‌هایی را به نظام سلامت تحمیل خواهد کرد؟
در مورد اینکه ترک یا تأخیر در درمان چه هزینه‌ای برای نظام سلامت ایجاد می‌کند، مسئله بسیار فراتر از افزایش هزینه یک بیمار است. بیماری که امروز به دلیل هزینه، یک آزمایش تشخیصی را انجام نمی‌دهد، ممکن است فردا با بیماری پیشرفته‌تری مواجه شود؛ بیماری که داروی خود را به دلیل قیمت یا دشواری دسترسی قطع می‌کند، ممکن است بعداً با عارضه، بستری یا حتی ناتوانی مواجه شود. بنابراین هزینه ترک درمان فقط هزینه درمان آینده نیست؛ هزینه بستری، مراجعات اورژانسی، عوارض بیماری، کاهش بهره‌وری فرد، از دست رفتن درآمد خانواده، در مواردی ازکارافتادگی و در نتیجه فقر بیشتر خانوار را هم شامل می‌شود.
یعنی نه تنها بر سلامت جسمی افراد اثرات غیرقابل جبرانی دارد، بلکه سلامت روانی و اجتماعی افراد را نیز تهدید می‌کند. در واقع یک چرخه معیوب شکل می‌گیرد؛ فقر می‌تواند دسترسی به سلامت را کاهش دهد و کاهش سلامت هم می‌تواند فقر را عمیق‌تر کند. به همین دلیل، پیشگیری از ترک درمان را باید یک سیاست اجتماعی و اقتصادی برای سلامت مردم دانست، نه فقط یک مسئله مربوط به حوزه درمان.
از طرف دیگر، وقتی بیماری دیر مراجعه می‌کند یا درمانش را نیمه‌کاره رها می‌کند، نظام سلامت نیز معمولاً با بیماری پیچیده‌تر و پرهزینه‌تری مواجه می‌شود. بنابراین حمایت اجتماعی و اقتصادی از بیمار نیازمند، در نهایت فقط حمایت از بیمار نیست؛ نوعی سرمایه‌گذاری برای کاهش هزینه‌های آینده نظام سلامت است. نقش مددکار اجتماعی دقیقاً در همین نقطه اهمیت پیدا می‌کند؛ مددکار می‌تواند وضعیت اقتصادی، خانوادگی و اجتماعی بیمار را ارزیابی کند، منابع حمایتی موجود را شناسایی و بین بیمار و این منابع ارتباط برقرار کند. در همه بیمارستان‌های دولتی واحدهای مددکاری اجتماعی در همین مسیر فعال هستند و تلاش می‌کنند ضمن ارائه مداخلات روانی-اجتماعی تخصصی به بیماران و خانواده هایشان، با بهره گیری از منابع و ظرفیت‌های اجتماعی از ترک فرایند درمان پیشگیری کنند.
آیا سازوکاری برای شناسایی بیمارانی که به‌دلیل فقر از ادامه درمان منصرف می‌شوند، وجود دارد؟
پاسخ من این است که ظرفیت‌هایی وجود دارد، اما هنوز با یک نظام جامع، یکپارچه و پیشگیرانه فاصله داریم. امروز بخش‌هایی از این شناسایی در بیمارستان‌ها از طریق واحدهای مددکاری اجتماعی، در برنامه پزشکی خانواده از طریق پزشک و مراقبین سلامت در سطح اول و نظام PHC، در نظام بیمه از طریق داده‌های بیمه‌ای و در مورد برخی بیماری‌ها از طریق سازوکارهای حمایتی و همچنین تلاش‌های ارزشمند سازمان‌های مردم نهاد فعال در حوزه سلامت انجام می‌شود. برای بیماران خاص، صعب‌العلاج و نادر نیز صندوق مربوطه و نظام «نشان‌دار شدن» بیماران در بیمه سلامت ظرفیت‌هایی برای حمایت ایجاد کرده است. در سال جاری نیز بر اهمیت نظام ارجاع و همراهی بیمار تا انتهای مسیر درمان در قالب برنامه پزشکی خانواده تأکید شده است.
اما مسئله مهم این است که ما نباید منتظر بمانیم بیمار به مرحله‌ای برسد که خودش اعلام کند «دیگر پول درمان ندارم». نظام سلامت باید بتواند بیمار در معرض ترک درمان را زودتر شناسایی کند. این یعنی استفاده هوشمندانه‌تر از داده‌های بیمه، پرونده الکترونیک سلامت، نظام ارجاع و ظرفیت مددکاری اجتماعی، به شکلی که وقتی یک بیمار پرخطر از نظر اقتصادی یا اجتماعی شناسایی شد، حمایت قبل از قطع درمان فعال شود.
به نظر من یکی از خلأهای جدی ما همین است که مددکاری اجتماعی و مراقب اجتماعی در کنار کادر بهداشت در مراکز جامع سلامت شهری و روستایی وجود ندارد. اگرچه حضور مددکاران اجتماعی در مراکز سراج تقویت شده است، اما هنوز با وضعیت مطلوب فاصله زیادی داریم.
اگر خانواده‌ای همین امروز به‌دلیل ناتوانی مالی درمان خود را قطع کرده است، دقیقاً به کجا باید مراجعه کند و چه حمایتی در عمل دریافت خواهد کرد؟
اولین توصیه من این است که بیمار درمان را خودسرانه قطع نکند و موضوع ناتوانی مالی خود را به مرکز درمانی اعلام کند. اگر بیمار در بیمارستان است، باید به واحد مددکاری اجتماعی همان بیمارستان مراجعه کند. مددکار اجتماعی می‌تواند وضعیت اقتصادی و خانوادگی را ارزیابی کند و بر اساس نوع بیماری و شرایط فرد، مسیرهای حمایتی موجود را فعال یا بیمار را به نهاد حمایتی مربوطه ارجاع دهد. اگر فرد تحت پوشش بیمه نیست، می‌تواند با بهره گیری از ظرفیت‌های قانونی، تحت پوشش بیمه سلامت قرار گیرد.
برای بیماران خاص، صعب‌العلاج و نادر نیز باید از مسیر بیمه و صندوق مربوطه موضوع را پیگیری کرد، چون برای این گروه سازوکارهای مشخص حمایتی وجود دارد و در سال جاری نیز توسعه نظام ارجاع و حمایت از این بیماران مورد تأکید قرار گرفته است.
اما یک نکته را باید خیلی صریح بگویم؛ نباید همه مسئولیت را بر دوش خود بیمار بگذاریم. ممکن است یک بیمار اصلاً نداند چه حمایتی وجود دارد، توان پیگیری نداشته باشد، یا به دلیل شرایط جسمی و روانی نتواند بین چند دستگاه و نهاد رفت‌وآمد کند. ما نیازمند یک «مسیر واحد حمایت از بیمار نیازمند» هستیم؛ مسیری که بیمار از لحظه شناسایی مشکل اقتصادی تا دریافت حمایت و ادامه درمان، در آن رها نشود.
از نگاه اجتماعی، این موضوع به سرمایه اجتماعی نظام سلامت هم مربوط است. وقتی مردم احساس کنند نظام سلامت در شرایط سخت اقتصادی آن‌ها را تنها نمی‌گذارد و برای بیمار صرفاً به عنوان «دریافت‌کننده خدمت» نگاه نمی‌کند، اعتماد و سرمایه اجتماعی تقویت می‌شود.
بنابراین اگر بخواهم جمع‌بندی کنم، باید از یک رویکرد «کمک به بیمار پس از ایجاد بحران» به سمت رویکرد «پیشگیری از ترک درمان و شناسایی زودهنگام بیمار در معرض فقر سلامت» حرکت کنیم. این کار فقط وظیفه وزارت بهداشت نیست. بیمه‌ها، وزارت رفاه بالاخص سازمان بهزیستی، سازمان‌های حمایتی، شهرداری‌ها، خیرین سلامت، سازمان‌های مردم‌نهاد و خود جامعه باید در یک شبکه حمایت اجتماعی از بیمار قرار بگیرند.
سلامت یک مسئله اجتماعی است و اگر بخواهیم با ترک درمان مقابله کنیم، باید ریشه‌های اجتماعی و اقتصادی آن را هم ببینیم. «نظام مراقبت اجتماعی» مفهوم مهمی است که به نظر می‌رسد تاکنون تلاش منسجمی برای استقرار آن از سطح نظام حکمرانی تا جامعه محلی صورت نگرفته است. به اعتقاد من، هیچ خانواده‌ای نباید به دلیل فقر مجبور شود بین درمان و معیشت یکی را انتخاب کند. این نقطه‌ای است که سیاست اجتماعی، سیاست سلامت و عدالت اجتماعی به یکدیگر می‌رسند.
