پرداخت ۵۵ درصدی علی‌الحساب به مراکز درمانی قزوین / ۸۰۰ میلیارد تومان طلب دانشگاه علوم پزشکی
مدیرکل بیمه سلامت استان قزوین از پوشش رایگان ۷۸ درصد بیمه‌شدگان، راه‌اندازی سامانه پاسخگویی ۱۶۶۶، پرداخت ۵۵ درصدی علی‌الحساب به مراکز درمانی و نشاندار شدن ۴۰ هزار بیمار خاص در استان خبر داد.
به گزارش خبرنگار ایلنا از قزوین، حمیدرضا آقاداداشی ظهر امروز در نشست خبری با اهالی رسانه استان قزوین با اشاره به وضعیت پرداخت‌ها گفت: در حال حاضر حدود ۵۵ درصد هزینه‌های سال جاری به صورت علی‌الحساب به مراکز طرف قرارداد پرداخت شده است و بابت سال گذشته نیز مطالباتی از برخی مراکز از جمله دانشگاه علوم پزشکی از تیرماه وجود دارد.
وی با بیان اینکه ۴۷۲ هزار بیمه‌شده تحت پوشش در استان قزوین وجود دارد، افزود: با ۶۴۰ موسسه به صورت مستقیم طرف قرارداد هستیم که شامل حدود ۸۰ متخصص، ۱۱۵ پزشک عمومی و ۲۱۵ داروخانه است. اما از منظر شریک کاری، حدود ۱۷۰۰ شریک کاری شامل پزشکان عمومی، متخصص، فوق‌تخصص، دندانپزشک و ماما برای ما ارائه خدمت می‌کنند.
مدیرکل بیمه سلامت استان قزوین با اشاره به حجم خدمات ارائه شده تصریح کرد: ماهانه حدود ۹۰ تا ۱۰۰ هزار ویزیت و ۱۰۰ تا ۱۱۰ هزار نسخه در استان تولید می‌شود که مجموعاً ۲۰۰ تا ۲۱۰ هزار نسخه در ماه از طریق موسسات طرف قرارداد انجام می‌شود.
آقاداداشی در ادامه از راه‌اندازی سامانه پاسخگویی ۱۶۶۶ خبر داد و گفت: این سامانه به صورت شبانه‌روزی به تماس‌های بیمه‌شدگان، شرکای کاری، موسسات طرف قرارداد و عموم مردم پاسخ می‌دهد و افراد می‌توانند از وضعیت پوشش بیمه‌ای خود مطلع شوند. همچنین کد دستوری ۱۶۶۶ برای استعلام بیمه‌شدگان فعال است.
وی در خصوص پوشش دندانپزشکی بیماران خاص اظهار داشت: برای ۱۰ گروه بیماری خاص شامل هموفیلی، ام‌اس، پیوندی‌ها، دیالیز، بیماران متابولیک، بال پروانه‌ای، بیماران روان، مبتلا به سرطان و اوتیسم، پوشش دندانپزشکی بیشتر از سایر بیمه‌شدگان است و این عزیزان از حدود ۸.۵ تا ۱۶ میلیون تومان بیشتر برخوردار می‌شوند. خدمات ترمیم دندان، گرافی و کشیدن دندان برای تمامی سنین تحت پوشش قرار دارد.
مدیرکل بیمه سلامت استان قزوین با اشاره به رشد هزینه‌ها گفت: هزینه‌های درمانی استان در سال ۱۴۰۴ نسبت به سال گذشته حدود ۱۰۰ درصد رشد داشته و به حدود ۱۱۰۰ میلیارد تومان رسیده است. امسال نیز حدود ۸۸ درصد رشد هزینه تاکنون داشته‌ایم. برای بیماران خاص و صعب‌العلاج، حدود ۳۷ درصد هزینه‌ها پرداخت می‌شود که عمده آن هزینه‌های دارویی بالای ۹۰ درصد است.
آقاداداشی افزود: در سال گذشته حدود ۱۲۰۰ پرونده با هزینه ۱۲ میلیارد تومان و در شش ماهه اول سال جاری حدود ۷۱۰ پرونده با هزینه حدود ۸ میلیارد تومان بابت خارج از ضوابط پرداخت شده است.
وی در خصوص صندوق سایر اقشار تصریح کرد: زندانیان با تفاهم‌نامه با سازمان زندان‌ها، مجهول‌الهویه‌ها با تفاهم‌نامه با بهزیستی، مددجویان کمیته امداد (بالغ بر ۱۳ هزار مددجو در استان)، طلاب، روحانیون، خانواده‌های مگشهدا و جانبازان و مددجویان بهزیستی در صندوق سایر اقشار قرار می‌گیرند.
آقاداداشی با اشاره به صندوق‌های بیمه سلامت اظهار داشت: چهار صندوق شامل سایر اقشار، کارکنان دولت، روستاییان و سلامت همگانی ایرانیان داریم. از ساکنین شهر فاقد هر نوع بیمه درخواست می‌شود در اولین فرصت به سامانه شهروندی یا دفاتر پیشخوان طرف قرارداد مراجعه کنند. دهک‌های ۶ تا ۹ به صورت پلکانی از تخفیف برخوردار می‌شوند و دهک دهم با پرداخت حدود ۴ میلیون و ۸۰۰ هزار تومان در سال به صورت کامل تحت پوشش قرار می‌گیرد.
مدیرکل بیمه سلامت استان قزوین در خصوص پوشش بستری گفت: در بخش بستری به طور عادی ۹۰ درصد هزینه‌ها تحت پوشش قرار می‌گیرد و برای مبتلایان به سرطان، مددجویان کمیته امداد و بهزیستی و عزیزانی که از طریق نظام ارجاع بستری می‌شوند، این پوشش به ۹۵ درصد و حتی رایگان می‌رسد. کودکان زیر هفت سال نیز از حمایت‌های ویژه بالای ۹۰ درصد برخوردار هستند. در بخش سرپایی نیز ۷۰ درصد هزینه‌های تعرفه دولتی تحت پوشش قرار می‌گیرد که برای بیماران خاص و نظام ارجاعی تا ۸۵ درصد می‌رسد.
آقاداداشی با اشاره به صندوق بیماران صعب‌العلاج گفت: این صندوق از سال ۱۴۰۱ با دبیری سازمان بیمه سلامت استقلال پیدا کرد و در حال حاضر نزدیک به ۱۶ هزار بیمه‌شده بیمه سلامت و ۲۴ هزار بیمه‌شده تامین اجتماعی در استان نشاندار شده‌اند که مجموعاً نزدیک ۴۰ هزار نفر می‌شود. تعداد بیماری‌های تحت پوشش از ۶ بیماری اصلی به بیش از ۱۳۰ گروه بیماری توسعه یافته است.
وی افزود: از این ۱۳۴ گروه بیماری، ۶۹ بیماری دارای بسته خدمتی هستند که شامل ویزیت متخصص، دندانپزشکی، کاردرمانی و داروها می‌شود. بیماران دارای بسته خدمتی در مراجعه به مراکز طرف قرارداد مشمول کاهش یا حذف فرانشیز می‌شوند. برای بیماران سرطانی، در مراکز دولتی دانشگاهی به صورت کاملاً رایگان و در سایر مراکز تا ۸۰ درصد تعرفه خصوصی پرداخت می‌شود.
مدیرکل بیمه سلامت استان قزوین در خصوص نحوه رسیدگی به اسناد اظهار داشت: از سال ۱۳۹۸ تمامی نسخ سرپایی به صورت الکترونیک دریافت می‌شود و کنترل‌ها هم به صورت سامانه‌ای و هم توسط کارشناسان انجام می‌شود. الکترونیکی شدن نسخ، شفافیت در رسیدگی را به همراه داشته و موسسات می‌توانند به سرعت اعتراض و درخواست بازبینی کنند.
آقاداداشی در پاسخ به سوالی درباره نسبت یک به ۶۰۰۰ پزشک متخصص به جمعیت گفت: از نظر شرکای کاری، ۱۱۵ متخصص و فوق‌تخصص، ۵۱۴ پزشک عمومی، ۷۴ ماما و ۷۸ پزشک در تولید نسخه با ما همکاری می‌کنند. همچنین حدود ۲۰۰ پزشک تمام‌وقت بیمارستانی داریم که حق فعالیت در مطب خصوصی ندارند و تماماً با ما همکاری دارند.
وی در خصوص طرح پزشک خانواده شهری تصریح کرد: این طرح در بخش روستایی از سال ۱۳۸۳ در حال اجرا است و در بخش شهری، تاکستان به عنوان شهرستان پایلوت استان انتخاب شده و در حال اجرا است. پس از اجرای موفق پایلوت، این طرح به سایر شهرستان‌ها تعمیم داده خواهد شد. در این طرح حدود ۴ ویزیت در سال به صورت کاملاً رایگان است و در صورت رعایت زنجیره ارجاع، هزینه‌های بستری تا ۱۰۰ درصد پوشش داده می‌شود.
مدیرکل بیمه سلامت استان قزوین در پایان با اشاره به مطالبات دانشگاه علوم پزشکی گفت: دانشگاه علوم پزشکی از تیرماه بابت هزینه‌های سال گذشته حدود ۵۵۰ میلیارد تومان و بابت امسال حدود ۲۲۰ میلیارد تومان مطالبه دارد که مجموعاً نزدیک ۸۰۰ میلیارد تومان می‌شود. تمامی پرداخت‌ها به صورت نشاندار از سازمان انجام می‌شود و امیدواریم با بهبود شرایط، شاهد گشایش‌هایی در پرداخت‌ها باشیم.
آقاداداشی با تأکید بر اهمیت اطلاع‌رسانی صحیح و به موقع به بیمه‌شدگان خاطرنشان کرد: انتظار ما این است که رسانه‌ها در کنار ما باشند و اخبار و اطلاعات مربوط به بیمه‌شدگان را به موقع و صحیح در اختیار آنان قرار دهند تا شاهد اصلاحات لازم و ارائه خدمات بهتر باشیم.
