627 هزار نفر جمعیت استان مرکزی تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارند / حمایت از بیماران خاص، صعب‌العلاج و نادر

به گزارش خبرنگار ایلنا، ابوالفضل نجاتی در نشست با خبرنگاران و اصحاب رسانه‌های استان مرکزی به مناسبت روز خبرنگار، افزود: 5 دهک نخست درآمدی جامعه همچنان بدون پرداخت حق بیمه تحت پوشش قرار دارند. بر اساس بند «الف» ماده 70 قانون برنامه هفتم پیشرفت و مصوبات بودجه سال 1405، از ابتدای مرداد ماه سال جاری نحوه مشارکت دهک‌های درآمدی ششم تا دهم در پرداخت حق بیمه تغییر کرده است.

وی ادامه داد: از مجموع حق مصوب سرانه بیمه برای یک سال که حدود 48 میلیون ریال است، دهک ششم 40 درصد، دهک هفتم 50 درصد، دهک هشتم 60 درصد، دهک نهم 70 درصد و دهک دهم 100 درصد را پرداخت می‌کند و مابقی این مبالغ از سوی دولت تخفیف داده می‌شود. با تدابیر اندیشیده شده امکان پرداخت این مبالغ به صورت 6 ماهه برای افرادی که توان مالی کمتری دارند نیز پیش‌بینی شده است.

تحولات دیجیتال در سازمان بیمه سلامت

مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی بر ضرورت اطلاع‌رسانی گسترده تأکید کرده و اظهار داشت: با توجه به افزایش هزینه‌های درمان، دارو و بستری، برخورداری از پوشش بیمه‌ای اهمیت زیادی دارد و افراد فاقد پوشش بیمه‌ای باید نسبت به تعیین دهک و ثبت‌نام برای استفاده از خدمات بیمه سلامت اقدام کنند. بخش قابل توجهی از جمعیت تحت پوشش بیمه سلامت استان از خدمات بیمه‌ای رایگان استفاده می‌کنند.

نجاتی به تحولات دیجیتال در سازمان بیمه سلامت اشاره داشته و تصریح کرد: خدمات بیمه سلامت به صورت 100 درصد الکترونیکی ارائه می‌شود و فرآیندهای کاغذی و دفترچه‌های بیمه حذف شده است. بیمه‌شدگان می‌توانند از طریق سامانه شهروندی نسبت به مشاهده وضعیت بیمه، تعیین دهک، تمدید پوشش و دریافت خدمات مورد نیاز اقدام کنند. سامانه 1666 برای پاسخگویی به پرسش‌ها و درخواست‌ها فعال است.

وی به خدماتی که به صورت الکترونیک برای بیمه‌شدگان تحت پوشش بیمه سلامت انجام می‌شود اشاره کرده و در این خصوص بیان داشت: بیمه‌شدگان تحت پوشش بیمه سلامت در مراکز درمانی با ارائه کدملی و احراز هویت می‌توانند از خدمات مورد تعهد مجموعه بیمه سلامت استفاده کنند. همچنین نسخه‌های دارویی، آزمایشگاهی، تصویربرداری و خدمات بستری نیز به صورت کاملاً الکترونیکی ثبت و ارائه می‌شود.

حمایت از بیماران خاص، صعب‌العلاج و نادر

مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی تأکید کرد: یکی از مهمترین خدمات سازمان بیمه سلامت، حمایت از بیماران خاص، صعب‌العلاج و نادر است. پیش از سال 1401 تنها 5 بیماری در گروه بیماران خاص قرار داشت، اما با تشکیل صندوق بیماران خاص، صعب‌العلاج و نادر، دامنه بیماری‌های تحت پوشش افزایش یافته و اکنون طیف گسترده‌ای از بیماری‌ها از جمله انواع سرطان‌ها تحت حمایت این صندوق قرار دارند.

نجاتی به وضعیت بیماران خاص و صعب‌العلاج استان مرکزی که نشان‌دار شده‌اند اشاره کرده و ابراز داشت: در حال حاضر 19 هزار و 720 بیمار این استان در قالب 87 نوع بیماری نشان‌دار شده‌اند. بیماران نشان‌دار در بسیاری از خدمات درمانی در مراکز دولتی و دانشگاهی از حمایت‌های ویژه‌ای برخوردار هستند و در این راستا خدماتی مانند شیمی‌درمانی و پرتودرمانی در موارد مشمول، با پوشش بیمه‌ای ارائه می‌شود.

وی به پرداخت هزینه‌های بیماران خاص و صعب‌العلاج اشاره داشته و اضافه کرد: بیمه سلامت برای برخی هزینه‌های مورد نیاز بیماران خاص و صعب‌العلاج، در صورت احراز شرایط و پس از بررسی مدارک در کمیته مربوط، تا سقف یک میلیارد ریال در سال کمک هزینه پرداخت می‌کند. سال گذشته نیز حدود 1050 میلیارد ریال برای خدمات و حمایت از بیماران خاص، صعب‌العلاج و نادر در استان مرکزی هزینه شد.

نشان‌دار شدن 1780 زوج نابارور استان مرکزی در بیمه سلامت

مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی به پرداخت هزینه به بیمه‌شدگان دارای هزینه‌های خاص اشاره کرده و گفت: سال 1404 تعداد 1617 پرونده مربوط به هزینه‌های خاص بیمه‌شدگان بررسی و بیش از 110 میلیارد ریال پرداخت شد، در حالی که این رقم در سال 1403 حدود 56 میلیارد ریال بود. میزان کمک‌هزینه پرداختی بر اساس ضوابط خاص تعیین می‌شود و در موارد مشمول تا 95 درصد هزینه قابل پرداخت است.

نجاتی افزود: حمایت از زوج‌های نابارور از دیگر خدمات بیمه سلامت است. زوج‌های نابارور برای بهره‌مندی از این خدمات باید مدارک خود را ارائه کنند تا پس از بررسی و تأیید، در سامانه نشان‌دار شوند و از این خدمات بهره‌مند گردند. این افراد پس از گذراندن فرایند نشان‌دار شدن می‌توانند از خدمات درمانی تحت پوشش بیمه سلامت در مراکز طرف قرارداد استفاده کنند. 1780 زوج نابارور در استان نشان‌دار مرکزی شده‌اند.

وی ادامه داد: تمامی مراکز ناباروری استان طرف قرارداد بیمه سلامت هستند. این مراکز خدمات مورد نیاز بیمه‌شدگان را ارائه می‌کنند تا افراد هنگام دریافت خدمات، هزینه مستقیم نپردازند. در صورت مراجعه بیمه‌شدگان به مراکز خارج استان که طرف قرارداد بیمه سلامت نباشند، امکان دریافت هزینه خدمات از طریق خسارت متفرقه وجود دارد. سال گذشته 60 میلیارد ریال برای درمان زوج‌های نابارور استان پرداخت شد.

حمایت بیمه سلامت از اهداءکنندگان زنده کلیه

مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی به حمایت این مجموعه از اهداءکنندگان زنده کلیه اشاره کرده و اظهار داشت: مجموعه بیمه سلامت خدماتی را برای افرادی که شرایط لازم را برای اهداء کلیه داشته باشند، در نظر گرفته است. بر این اساس افرادی که شرایط لازم برای اهداء کلیه را داشته باشند، تا سقف یک میلیارد و 100 میلیون ریال در سال کمک هزینه پیش‌بینی کرده است و از طریق بیمه سلامت به آنها پرداخت می‌شود.

نجاتی به پرداخت مطالبات مؤسسات و مراکز درمانی طرف قرارداد با بیمه سلامت استان مرکزی اشاره کرده و در این رابطه تصریح کرد: پرداخت مطالبات مؤسسات و مراکز درمانی طرف قرارداد با مجموعه بیمه سلامت این استان به صورت مستمر پیگیری می‌شود. تمامی تلاش‌ها در این مجموعه بیمه‌گر بر این است که خدمات مؤسسات و مراکز درمانی طرف قرارداد و پرداخت مطالبات آنها بدون وقفه تداوم داشته باشد.

وی بیان داشت: بیمه سلامت استان مرکزی سال گذشته 16 هزار و 620 میلیارد ریال بابت خدمات ارائه شده از سوی مؤسسات و مراکز درمانی طرف قرارداد پرداخت کرد که این میزان نسبت به سال 1403 حدود 58 درصد افزایش داشته است. بیمه‌شدگان استان مرکزی سال گذشته بیش از 2 میلیون و 800 هزار بار به مراکز درمانی طرف قرارداد مراجعه کردند و خدمات مورد نیاز خود را از طریق بیمه سلامت دریافت کردند.

310 هزار نفر از جمعیت روستایی و عشایری استان تحت پوشش بیمه سلامت

مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی تأکید کرد: 310 هزار نفر از جمعیت روستایی و عشایری استان تحت پوشش بیمه سلامت هستند. این افراد در قالب سطح یک خدمات درمانی، به مراکز بهداشتی و درمانی روستایی مراجعه می‌کنند. بیمه سلامت با دانشگاه علوم پزشکی قرارداد گلوبال دارد و به ازای هر بیمه شده روستایی، سرانه مشخصی پرداخت می‌شود تا خدماتی از جمله ویزیت، دارو و آزمایش در همان مراکز ارائه شود.

نجاتی ابراز داشت: پرداخت مطالبات مربوط به سطح یک خدمات روستایی از اولویت‌های مجموعه بیمه سلامت است. در این راستا پرداخت‌های مربوط به این بخش در سال گذشته تقریباً به صورت کامل انجام شده و در سال جاری نیز تا پایان تیرماه پرداخت‌های علی‌الحساب این بخش انجام شده است. در صورتی که بیمار نیازمند دریافت خدمات تخصصی باشد، از طریق نظام ارجاع به مراکز تخصصی معرفی می‌شود.

وی اضافه کرد: این فرایندها نیز به صورت الکترونیکی در حال انجام است. هدف از اجرای این نظام بیمه‌ای، تسهیل دسترسی روستائیان به خدمات درمانی و جلوگیری از تحمیل سفرها و هزینه‌های اضافی به آنان است. همچنین دانشگاه علوم پزشکی نیز موظف است پزشک، پرستار، ماما و سایر نیروهای مورد نیاز را در مراکز روستایی مستقر کند و همچنین خدماتی مانند دندانپزشکی را نیز در چارچوب برنامه ارائه دهد.

اجرای برنامه پزشک خانواده شهری در 3 شهرستان استان مرکزی

مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی گفت: برنامه پزشک خانواده شهری از طرح‌های مهم نظام سلامت است که اجرای آن در برنامه هفتم توسعه نیز مورد تأکید قرار گرفته است. از سال جاری در 3 محدوده استان شامل شهرستان‌های خمین، محلات و زرندیه آغاز شده است. در این طرح بیمه‌شدگان ابتدا به پزشک خانواده مراجعه می‌کنند و پزشک خانواده نقش راهنما و هدایت‌کننده مسیر درمان را برعهده دارد.

نجاتی افزود: اولویت ارائه خدمات در این طرح با مراکز دولتی و دانشگاهی است و در صورت نیاز بیمار به خدمات تخصصی، پزشک خانواده وی را به متخصص ارجاع می‌دهد. فرایند نوبت‌گیری نیز در چارچوب طرح انجام می‌شود. برای بیمه‌شدگان مشمول، 4 نوبت ویزیت اولیه در مراکز پزشکی خانواده رایگان پیش‌بینی شده و در برخی خدمات از جمله دارو و آزمایش نیز سهم پرداختی بیمه‌شده کاهش یافته است.

وی بر ضرورت فرهنگ‌سازی برای اجرای طرح پزشک خانواده تأکید کرده و ادامه داد: اجرای پزشک خانواده نیازمند زمان و فرهنگ‌سازی است. انتظار نمی‌رود این طرح در بازه زمانی کوتاهی کاملاً اجرایی شود، بلکه اجرای موفق آن نیازمند استمرار، آموزش و همکاری شهروندان، دانشگاه علوم پزشکی و سازمان‌های بیمه‌گر است. پزشک خانواده می‌تواند مسیر دریافت خدمات درمانی را برای شهروندان هدفمند کند.

مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی اظهار داشت: بیمار در بسیاری از موارد نمی‌داند باید به چه متخصصی مراجعه کند. پزشک خانواده می‌تواند مانند راهنمای درمان، بیمار را در مسیر صحیح هدایت کند. اجرای کامل نظام ارجاع و پزشک خانواده علاوه بر تسهیل دسترسی شهروندان به خدمات، می‌تواند از مراجعات غیرضروری، سردرگمی و تحمیل هزینه‌های اضافی به شهروندان و سازمان‌های بیمه‌گر جلوگیری کند.