هزینه قانون‌گریزی متخلفان اندک است/ ۴ هزار و ۶۰۰ میلیارد تومان طلب مراکز دارویی تامین اجتماعی از بیمارستان‌ها تهاتر می‌شود/ پزشکانی که بیمه‌شده‌ی تامین اجتماعی را در مراکز ویزیت نمی‌کنند؛ سواد قانونی ندارند

به گزارش خبرنگار ایلنا، بحث درمان مستقیم در سازمان تامین اجتماعی به طور مفصل در سال‌های اخیر مورد بحث قرار گرفته و انتقادات در این زمینه و رسیدگی‌های آن مورد بحث قرار گرفته است. اما آنچه در سال‌های اخیر کمتر مورد توجه بوده است، اتفاقا انبوه مراکزی است که سازمان تامین اجتماعی به‌عنوان مراکز دولتی و دانشگاهی و حتی بخش خصوصی و داروخانه‌ها با این مراکز قرارداد بسته و آن‌ها به‌عنوان مراکز «طرف قرارداد» مشمول حوزه «درمان غیرمستقیم» تامین اجتماعی عمل کرده‌اند. 

شهرام غفاری (مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تامین اجتماعی) در این رابطه با بیان اینکه تامین اجتماعی با ۵۲ هزار مرکز درمانی قرارداد دارد، گفت: طی دو سال اخیر از حدود ۵۰ هزار مرکز، این تعداد به ۵۲ هزار مرکز افزایش یافته است. در این ۵۲ هزار مرکز، ۲۲ هزار پزشک طرف قرارداد ما هستند که قاعدتا طبق قانون؛ درمان در این بخش‌ها برخلاف مراکز ملکی سازمان رایگان نیست اما پس از کسر فرانشیز مصوب خدمات ارزان‌تر درمانی به متقاضیان داده می‌شود. 

وی افزود: بیش از ۲ تا ۳ هزار آزمایشگاه و بیش از ۱۱ هزار داروخانه طرف قرارداد سازمان تامین اجتماعی هستند. حدود ۷۰۰ بیمارستان دانشگاهی و بیش از ۱۰۰ بیمارستان دولتی و عمومی غیردولتی وابسته نهادها و خیریه‌ها تاکنون طرف قرارداد ما بوده‌اند. 

غفاری در پاسخ به این سوال که چرا تعداد مراکز درمانی طرف قرارداد به این میزان گسترده بوده و درحال رشد است، گفت: قانونی در کشور در دهه‌های قبل آمد که مراکز را موظف کرد تا با بیمه‌ها قرارداد ببندند و بزرگترین بیمه‌گر اجتماعی نیز همین سازمان تامین اجتماعی است. به این ترتیب حتی برخی بیمارستان‌های خصوصی نیز اقدام کردند تا طرف قرارداد تامین اجتماعی و ما نیز از بیشتر آن‌ها استقبال می‌کنیم. دلیل دیگری که باعث رشد مراکز طرف قرارداد شده است، این بود که بالاخره در سال‌های اخیر تغییراتی در سیاست دارویی کشور ایجاد شد. قبلا داروخانه‌ها را با فاصله‌ای مشخص مجوز فعالیت می‌دادند ولی امروزه در یک خیابان شاید دو یا سه داروخانه باشد. 

نحوه محاسبه تعرفه‌های بخش دولتی و خصوصی

مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تامین اجتماعی در رابطه با نوع خدمات بیمارستان‌های خصوصی دارای قرارداد با تامین اجتماعی گفت: خرید خدمت ما برمبنای تعرفه دولتی است. اگر در مراکز خصوصی طرف قرارداد احدی از افراد تحت پوشش تامین اجتماعی برود و بخواهد خدمات دریافت کند، مابه‌التفاوت تعرفه دولتی را باید در مرکز خصوصی پرداخت کند. در مرکز دانشگاهی این مابه التفاوت ۱۰ تا ۳۰ درصد بستری و سرپایی است. در مراکز خصوصی طرف قرارداد اما این ۱۰ تا ۳۰ درصد وجود دارد اما به رقم «مابه التفاوت بخش خصوصی و دولتی» اضافه می‌شود. در واقع تنها تفاوت مراکز خصوصی طرف قرارداد با مراکز دولتی و دانشگاهی این است که بیمار تنها مابه‌التفاوت خدمات نرخ دولتی و خصوصی را می‌دهد و مابقی هزینه‌ها به‌عنوان فرانشیز کسر نمی‌شود. به عبارت بهتر درصد فرانشیز مراکز خدماتی دولتی و خصوصی طرف قرارداد با هم فرقی نمی‌کند. البته مابه‌التفاوت میان بخش خدمات خصوصی و دولتی چشمگیر است که در جای خود بحث دارد. 

وی تصریح کرد: در اغلب شهرستان‌ها سازمان تامین اجتماعی بدون صف با مرکز درمانی و داروخانه‌ها قرارداد می‌بندد. در استان‌های بسیار بزرگ مانند تهران چون متقاضی بیشتر است، سازمان باید قبل از اعطای مجوز بازدید میدانی داشته باشد و استانداردهای مرکز درمانی را چک کند. لذا برخی درمانگاه‌ها و بسیاری از داروخانه‌های متقاضی ممکن است مدتی در صف قرارداد باقی بمانند. این باعث شده برخی از مراکز گله‌مند باشند، هرچند ما از اینکه می‌خواهند طرف قرارداد تامین اجتماعی باشند، خرسند و خوشحال هستیم. این نکته نیز قابل بحث است که اجبار ما یا آن مراکز به بستن قرارداد باید چگونه باشد تا نظام سلامت از آن بهره ببرد. زیرا افزایش قرارداد باعث افزایش زمینه عرضه خدمات درمانی می‌شود و افزایش عرضه خدمات درمانی ممکن است زمینه تقاضای القایی را نیز زیاد کند. 

غفاری با اشاره به انبوه مطالبات مراکز طرف قرارداد تامین اجتماعی گفت: مطالبات مراکز دانشگاهی در کل تا ده ماه اخیرشان پرداخت شده است. یعنی این مراکز از سال گذشته تنها دو ماه پایان سال را از تامین اجتماعی طلب دارند. مراکز دانشگاهی البته در سال جاری عمدتا دو سه ماه طول می‌کشد که مطالباتشان در سیستم بنشیند. معمولا از سمت مراکز دانشگاهی مطالبات بیمه‌ای با دو سه ماه تاخیر برای سیستم ما ارسال می‌شود. مبلغ دو ماه طلب مراکز درمانی دانشگاهی در ماه‌های بهمن و اسفند چیزی حدود ۳ هزار میلیارد تومان است. چیزی که در سه ماهه اخیر از این مراکز داخل سیستم‌های تامین اجتماعی نشسته است، چیزی حدود ۱۵۰۰ میلیارد تومان است. این رقم در جلسه اخیری که در سازمان برنامه و بودجه بود، با بدهی‌ای که مراکز به شرکت‌های دارویی تامین اجتماعی دارند، قرار است تهاتر شود و صورتجلسه این تهاتر بین دو بدهی نیز امضا شد. آن صورت جلسه اگر ابلاغ شود، عملا سازمان تامین اجتماعی و وزارت بهداشت، طلب و بدهی عمده‌ای نسبت به هم نخواهند داشت. 

مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تامین اجتماعی ادامه داد: نزدیک ۴ هزار و ۶۰۰ میلیارد تومان مبلغ طلب مراکز دارویی سازمان تامین اجتماعی از مراکز بستری دانشگاهی است و قرار است بخشی از این طلب که مربوط به سال قبل است تهاتر شود. در صورت امضای آن صورتجلسه تهاتر این مطالبات صفر و سربه‌سر خواهد شد. امسال نیز کل اسناد مربوط به بستری مراکز دانشگاهی به دو هزار میلیارد تومان نمی‌رسد. با این وجود ماهیانه ۲ هزار میلیارد تومان ما از مراکز دانشگاهی اسناد بستری دریافت می‌کنیم. اسناد بستری معمولا با دو یا سه ماه تاخیر می‌آید. اسناد دارویی نیز تا آخر اردیبهشت (اعم از دانشگاهی یا غیر دانشگاهی) تاکنون به‌طور کامل پرداخت شده است. 

 ابزارهای بازدارنده بیمه‌ها در برابر تخلف -که در دبیرخانه شورای عالی بیمه تعیین می‌شود- در جاهای خاصی بازدارنده نیست. ما با مراکز دولتی و دانشگاهی دولتی امکان لغو قرارداد به صورت سهل و آسان نداریم و اساسا طبق قوانین الزام‌آور دولتی همکاری می‌کنیم. ما ملزم به همکاری هستیم و اینکه پزشکی می‌گوید من در مراکز طرف قرارداد دیگر بیمار تحت پوشش تامین اجتماعی ویزیت نمی‌کنم، به علت بی‌اطلاعی وی از قانون است!

نحوه مواجهه تامین اجتماعی با تخلفات

این مدیر سازمان تامین اجتماعی با اشاره به مسئله کمبود دارو و تجهیزات در مراکز سازمان تامین اجتماعی تصریح کرد: درباره برخی مسائل مانند بحث پروتزها و فیلترهای دیالیز شکایاتی در ماه‌های اخیر مطرح می‌شود. واقعیت این است که فیلتر دیالیز در ماه‌های اخیر به شدت گران شده و به میزان بیش از ۴۵۰ هزار تومان به ازای هر فیلتر رسیده است. لیست مصوب شورای عالی بیمه در این حوزه قیمت قبلی فیلتر را پوشش می‌داد و فاصله رقم قدیم و جدید زیاد است. از آنجا که هرنوع خدمات دیالیز در مراکز تامین اجتماعی رایگان است، لذا تنها در این حوزه باید منتظر بود که لیست مصوب جدید شورای عالی بیمه به دست ما برسد و برمبنای قیمت جدید ابلاغ شود تا در سیستم‌ها و شبکه‌های سازمان تامین اجتماعی مشمولیت آن بنشیند و مبلغی بابت دیالیز از بیماران اخذ نشود. 

وی افزود: البته همان زمان که خدماتی مثل دیالیز گران می‌شود هم قانوناً نباید پولی گرفته می‌شد. اگر خدمتی رایگان باشد، دیگر قانون به این کاری ندارد که مواد اولیه این خدمت چطور تهیه می‌شود. اینکه این مسئله رعایت نشود، تخلف است و از نظر نظام سلامت فرقی نمی‌کند که چه کسی و چه پزشکی در چه مرکز درمانی‌ای اعم از طرف قرارداد و دولتی و... این تخلف را انجام می‌دهد. اگر مواد آن کم باشد، باید از مراکز دولتی کم کنند و اگر مراکز خصوصی باشند باید به صورت رایگان سرویس را بدهند و بعد بنشینند و مستندات و فاکتورهای درمان را جمع کرده و بابت تصفیه مبالغ آن با ما به توافق برسند. 

غفاری با اشاره به معضل ضمانت اجرا در حوزه تخلفات اداری و بیمه‌ای بیمارستان‌های طرف قرارداد گفت: کشور در حوزه سلامت متولی دارد و این متولی ناظر داشته و ناظر آن نیز ابزار نظارتی دارد. ابزار قانونی یک نهاد بیمه‌گر این است که بگوید «من دیگر با نهاد متخلف قرارداد نمی‌بندم». اینکه فردی تخلف بکند فرع مسئله است، و اصل این است که باید دید در مقابل چه ابزاری برای برخورد با تخلف وجود دارد! البته لغو قرارداد همه جا به نفع بیمه و بیمه شده نیست. ما از این ابزار لغو قرارداد زمانی استفاده می‌کنیم که وقتی وضعیت را سنجیدیم، به طوری این اقدام را انجام دهیم که به نفع بیمه شده ما باشد. 

مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تامین اجتماعی افزود: در هرجایی وقتی هزینه قانون‌گریزی کم باشد، ممکن است افرادی در سیستم شانس خود را برای تخلف افزایش دهند و این در واقع نشان می‌دهد که ما باید هزینه قانون‌گریزی را در درمان افزایش دهیم. فعلا مدیران بیمارستان‌هایی که ما به آن‌ها بدهکاریم در برابر ابزار لغو قرارداد احساس ترس نمی‌کنند. ابزارهای بازدارنده بیمه‌ها در برابر تخلف -که در دبیرخانه شورای عالی بیمه تعیین می‌شود- در جاهای خاصی بازدارنده نیست. ما با مراکز دولتی و دانشگاهی دولتی امکان لغو قرارداد به صورت سهل و آسان نداریم و اساسا طبق قوانین الزام‌آور دولتی همکاری می‌کنیم. ما ملزم به همکاری هستیم و اینکه پزشکی می‌گوید من در مراکز طرف قرارداد دیگر بیمار تحت پوشش تامین اجتماعی ویزیت نمی‌کنم، به علت بی‌اطلاعی وی از قانون است.

وی افزود: در جاهایی که مرکز دولتی هستند و تخلف رخ می‌دهد، کار متفاوت جلو می‌رود. مثلا اگر در ماه‌های اخیر ما کمبود پروتز داشته باشیم، به بیمار گفته می‌شود که پروتز وجود ندارد و از مراکز بیرون از بخش دولتی پروتز آزاد تهیه کنند. این درست است که چنین چیزی نباید وجود داشته باشد، اما ما نامه‌های گزارش این تخلفات را داریم که نشان می‌دهد مراکز دولتی برای تهیه دارو و تجهیزات خاص بیماران را به مراکز دیگر ارجاع می‌دهند. ما در این موارد به وزارت بهداشت و معاونت درمان آن نامه می‌زنیم و گزارش می‌دهیم که در یک بیمارستان و به این شکل تخلفی درحال رخ دادن است. طبق قانون ما در حوزه مراکز طرف قرارداد ما به وظیفه تذکر دهی خود عمل می‌کنیم. 

غفاری تاکید کرد: موضوعی که محل مناقشه است این بوده که مراکز می‌گویند «پول ما به موقع پرداخت نمی‌شود و نقدینگی برای خرید تجهیزات درحال گران شدن نداریم». در اینجا نسبت به اینکه تامین اجتماعی پول را به موقع پرداخت می‌کند یا نه بحثی نیست، اما این تاخیر یا تعجیل در پرداخت هیچ دلیل قانونی‌ای برای ارجاع بیمار به بیرون در زمینه درمان و تهیه تجهیزات فراهم نمی‌آورد. علت آن این است که مراکز درمانی دولتی و دانشگاهی نیز تجهیزات را از محل منابع عمومی و دولتی تهیه می‌کنند و بخش خصوصی شرایط دیگری دارد. 

مدیرکل درمان غیرمستقیم تامین اجتماعی اضافه کرد: خوشبختانه امروز که با یکدیگر صحبت می‌کنیم، بدهی کمتری نسبت به مراکز دانشگاهی داریم و تهاترها با مراکز دولتی بهتر انجام می‌شود و بدهی ما به داروخانه‌ها درحال کاهش است. ما اسناد بستری مراکز درمانی دولتی و دانشگاهی را در برابر مراکز دارویی و شرکت‌های پخش و تولید دارو که بین شش تا هشت ماه طلب از بیمارستان‌ها دارند، تهاتر می‌کنیم و به این ترتیب راه برای طرح بسیاری از بهانه‌ها بسته می‌شود. در اینجا نیز قانون زیر نظر سازمان برنامه و بودجه اجرا می‌شود. 

بدهی دولت به مراکز دارویی

وی در ادامه اظهار کرد: اگر گردش مالی بخش سلامت کشور ۶۰۰ هزار میلیارد تومان باشد، ما نباید بدهی انباشته چند ماهه هزار میلیارد تومانی و دو هزار میلیارد تومانی یک نهاد بزرگ مانند تامین اجتماعی را بهانه کنیم تا از انجام خدمات سر باز بزنیم. در بحث داروخانه‌ها نیز از نظر دارو در مراکز بستری دولتی و دانشگاهی و سرپایی طرف قرارداد، حدود ۲ هزار و ۷۰۰ میلیارد تومان بدهکار هستیم و دارو را تنها تا خردادماه بدهی داریم. این بدهی بیشتر متعلق به ماه اردیبهشت است و اگر دولت این مبلغ را طبق تعهد خود در همین تیرماه بدهد، فورا برای مراکز واریز می‌کنیم. این میزان همان سهم دارویاری است که باید پرداخت شود. 

غفاری در پایان ابراز امیدواری کرد: ما به این مسئله امیدواریم که با کمک رسانه‌ها بتوانیم بهتر وضعیت خدمات درمانی تامین اجتماعی را شفاف کنیم و انصافا در طی یک ماه گذشته مبلغ خوبی را به اداره کل درمان غیرمستقیم پرداخت و ما نیز درجا به مراکز طلب‌کار پرداخت کردیم. دولت به سازمان تامین اجتماعی این مبلغ را بابت طرح دارویاری داد که حدود ۹ هزار میلیارد تومان بود. ما نیز این رقم را مستقیم به حساب دارویار واریز کردیم. البته از کل این مبلغ، حدود ۱۸۷۰ میلیارد تومان آن مستقیم توسط دولت به حساب مراکز درمانیِ دانشگاهی واریز شد. البته ما هنوز از دولت هزینه دارویاری مراکز ملکی و همچنین هزینه پرستاری طلب داریم. هزینه دارویاری از بستری غیر دانشگاهی دوماه معوق دارد که باید پرداخت شود. لذا دولت اگر بحث دارویاری را به موقع مانند هفته‌های پیش پرداخت کند، در حوزه دارو نیز مشکلی نخواهیم داشت.