یادداشت یک کارشناس ارشد ایمنی در مورد نواقص صنایع بزرگ؛
کارگری که در سکوت، داربست لرزان را میبیند/ سرپرست فقط فریاد میزند!
شهرام غریب نوشت: وقتی آخرین نفر در پایینترین رده سازمان احساس کند که حرفش در حوزه ایمنی شنیده میشود، آنگاه سازمان به نقطهای میرسد که میتوان به آن گفت «بلوغ ایمنی». در چنین سازمانی، بحرانها دیرتر شکل میگیرند، کوچکتر میمانند و سریعتر کنترل میشوند. این مسیر، قطعاً مسیر سختی است، اما ضروریترین پروژه ملی ماست.
ایمنی واحدهای پتروپالایشی و مجموعههای نفت و گاز، از مرحله ساخت تا آمادهسازی و بهرهبرداری، اهمیت بسیار دارد. بسیاری ایمنی این واحدها را در زمان بهرهبرداری و حفظ تاسیسات و اورهال مدنظر قرار دادهاند، اما اهمیت ایمنی واحدها در زمان ساخت، کمتر دیده شده است.
شهرام غریب (کارشناس ارشد ایمنی صنایع و مدرس حوزه ایمنی) یادداشتی اختصاصی را در این زمینه در اختیار خبرگزاری ایلنا قرار داده است. متن این یادداشت را در ادامه میخوانید:
ایمنی در پروژههای نفت، گاز و پتروشیمی یک مفهوم منفرد نیست؛ یک جریان زنده است که از نخستین روز آمادهسازی، تا لحظه بهرهبرداری و حتی پس از آن، همچنان تنیده در روح سازمان باقی میماند.
اگر بپذیریم که بحران نه در روز حادثه، بلکه در روزهایی بسیار دورتر متولد میشود، باید نگاهمان را از نقطه حادثه به نقطه شکلگیری ساختار، فرهنگ و روابط انسانی برگردانیم. این حقیقت تلخ اما ضروری است که در بسیاری از کارگاههای ما، ایمنی بهجای آنکه بخشی از هویت پروژه باشد، یک مهمان لوکس تلقی میشود؛ چیزی که اگر وقت شد و هزینه اجازه داد، دربارهاش فکر میکنیم.
پروژه درست از همان لحظهای که اسناد اولیه روی میز مدیران قرار میگیرد، شروع به شکلدادن به سرنوشت خود میکند. در فاز اولیه آمادهسازی، پیش از آنکه حتی خاک جابهجا شود، بنیادهای بحران یا ایمنی گذاشته میشود.
وقتی ساختارهای فرماندهی تعریف نمیشوند، وقتی شرح وظایف مبهم باقی میماند، وقتی خطوط ارتباطی و اختیارات مشخص نمیشود، بحران آرامآرام در تار و پود پروژه ریشه میگیرد. درست در همین مرحله است که باید ساختار واکنش اضطراری طراحی شود. ساختاری که بتواند بعدها، در لحظههای حساس، تبدیل به ستون فقرات سازمان شود. اگر این ستون از همان ابتدا سست باشد، تمام فازهای بعدی بر بستری لرزان بنا میشوند.
با ورود به مرحله عمرانی نخست، پروژه از فضای اسنادی وارد جهان فیزیکی میشود؛ جهانی که در آن خاک، ماشینآلات، حفاری و نیروهای انسانی در معرض خطرهای تازه قرار میگیرند. در این دوره، ریسکها بیشتر ماهیتی ساده اما شدید دارند: ریزش خاک، برخورد ماشینآلات، شکست بار، واژگونی تجهیزات؛ و درست در همین نقطه است که نیاز به یک تیم واکنش اولیه و سریع احساس میشود. تیمی که هنوز لازم نیست پیچیده یا چندشاخه باشد، اما باید چابک و قابل اتکا باشد. اگر انتخاب درست در این مرحله انجام نشود، پروژه در همان قدمهای نخست با زخمهایی روبهرو میشود که آثارش تا پایان عمر پروژه باقی میماند.
اما در مرحله عمرانی دوم، ماهیت ریسک و پیچیدگی پروژه بهصورت چشمگیری تغییر میکند. سازهها قد میکشند، کار در ارتفاع همهجا گسترش مییابد، تیمهای مختلف در محیط مشترک مشغول کار میشوند و خطرات ناشی از همپوشانی عملیات افزایش مییابد. بارهای سنگین جابهجا میشوند، جرثقیلها در وضعیتهای پیچیده عمل میکنند، و ناهماهنگی کوچک میتواند زنجیرهای از رویدادهای ناخواسته ایجاد کند.
اینجاست که تیم واکنش اضطراری باید سازماندهی تازهای پیدا کند؛ نه تنها از نظر تعداد نفرات، بلکه از نظر تخصص، نقش، وظیفه، و تعامل با عملیات. از این مرحله به بعد، دیگر یک تیم ساده کافی نیست. تیم باید دارای تقسیم نقش باشد؛ کسانی که عملیات ارتفاع را میفهمند، کسانی که سازه را میشناسند، کسانی که در ارزیابی سریع صحنه تجربه دارند. بحران در این مرحله بهعلت پیچیدگی عملیات، رفتاری چندعاملی پیدا میکند؛ بنابراین واکنش به آن نیز باید چندلایه باشد.
ورود به مرحله پیشراهاندازی، نقطهای است که پروژه از «ساخت» فاصله میگیرد و وارد قلمروی «نیمهعملیات» میشود. خطرات بزرگ پروژه، در این دوره آغاز میشوند، نه در راهاندازی نهایی. در این مرحله انرژیها برای نخستین بار وارد سیستم میشوند؛ برقدار شدن تابلوها، فشار گرفتن خطوط، تستهای نشتی، راهاندازی مدارهای ابزار دقیق، فعالشدن قسمتهایی از سیستم کنترل. کوچکترین خطا میتواند باعث برقگرفتگی، شکست خط، نشت گاز یا فعالشدن ناخواسته یک تجهیز شود. این مرحله دقیقاً جایی است که باید فرآیند رسیدگی به بحران بهصورت رسمی و عملیاتی تعریف شود. فرآیند، مجموعهای از واکنشهای برنامهریزیشده نیست؛ بلکه نقشهای برای مدیریت گسترش بحران است.
این تعریف باید روشن کند حادثه چگونه آغاز میشود، چگونه گسترش پیدا میکند، چه مسیرهایی را طی میکند، و چه نقاطی قابلیت کنترل سریع یا قطع انرژی دارند. در این مرحله، تیم واکنش اضطراری باید به نقشههای فرایندی مجهز باشد، نقاط ایزولیشن را بشناسد و بداند در صورت نشت، شکست یا فعالشدن غیرعادی، چه مسیرهایی باید در اولویت قرار گیرد.
اما اوج پیچیدگی پروژه زمانی است که وارد مرحله راهاندازی واقعی میشویم. این نقطه، قلب تپنده ریسکهای بزرگ صنعتی است. در راهاندازی، انرژی نه بهصورت محدود و کنترلشده، بلکه بهصورت کامل وارد فرایند میشود. سیالات هیدروکربنی، گازهای تحت فشار، سیستمهای احتراق، کمپرسورها، پمپها، تجهیزات دوار و سیستمهای کنترل در یک چرخه زنده قرار میگیرند. کوچکترین خطای ابزار دقیق، کوچکترین خطای اپراتوری، کوچکترین نشتی، میتواند در عرض چند ثانیه تبدیل به یک بحران واقعی شود. این مرحله نیازمند تدوین یک برنامه واکنش اضطراری دقیق، زنده، و مبتنی بر سناریو است. ERP در این مرحله باید با تمام زیرساختهای پروژه هماهنگ باشد.
این نکته بسیار مهم است که بدانیم باید بر اساس رفتار واقعی تجهیز، رفتار واقعی فرایند، دادههای واقعی ابزار دقیق و شرایط واقعی محیط نوشته شود، نه یک سند تشریفاتی!
وقتی پروژه از مرحله راهاندازی عبور میکند و وارد بهرهبرداری میشود، بسیاری تصور میکنند که خطرها کاهش یافته است؛ در حالی که واقعیت این است که خطرها کمتر میشوند، اما عمیقتر و سنگینتر. در بهرهبرداری، تعداد فعالیتها کمتر است، اما سیستم تحت فشار کامل کار میکند و کوچکترین اختلال میتواند تبدیل به حادثهای بزرگ شود. آتشسوزیهای فرایندی، انفجار مخازن، نشتی گسترده گاز، خرابی تجهیزات دوار، قطع برق اصلی، یا تهدیدهای اقلیمی و امنیتی در این مرحله از اهمیت ویژهای برخوردارند.
اینجاست که تیم واکنش اضطراری باید به بلوغ کامل برسد؛ تیمی که از فرماندهی صحنه تا فرماندهی مرکز، از ارزیابی اولیه تا مدیریت رسانه، از تصمیمگیری لحظهای تا ارتباط با ذینفعان، توان پاسخگویی واقعی داشته باشد.
اما تمام این مسیر، از آمادهسازی تا بهرهبرداری، یک لایه پنهان دارد؛ لایهای که نه در نقشهها دیده میشود، نه در دستورالعملها. این لایه، انسان است. کارگر خستهای که روزانه با ترس وارد سایت میشود، بزرگترین هشدار خاموش پروژه است. خستگی او فقط جسم را نمیفرساید؛ روح او را میساید. کارگری که احساس میکند مراقبش نیستند، که داربست لرزان را میبیند ولی کسی گوش نمیدهد، که سرپرست فقط فریاد میزند، که میداند گزارشش پیگیری نمیشود، کمکم دچار بیحسی میشود. این بیحسی، خطرناکترین ریسک پنهان پروژه است. کارگری که باور ندارد حرفش شنیده میشود، دیگر نمیتواند نگهبان جان خود و پروژه باشد.
سرپرست بیکفایت، این خطر را دوچندان میکند. سرپرستی که مدیریت را در فریاد خلاصه میکند، نه در هدایت؛ که فشار را ابزار خود میداند، نه آموزش و مراقبت را؛ سرپرستی که هشدارها نزد او خاموش میشوند و کارگر را بین سکوت پراسترس و اعتراض فرساینده آویزان نگه میدارد، یک نقطه شکست واقعی ایجاد میکند. این نقطه شکست، اگر درمان نشود، میتواند کل ساختار ایمنی پروژه را فرو بریزد.
اما اگر سازمان به کارگر نشان دهد که گزارش نقص، پیگیری میشود؛ اگر کارگر بفهمد که جان او سرمایه پروژه است نه هزینه آن؛ اگر سرپرست به جای آجودان فشار، محافظ تیم باشد؛ آنگاه نقطهای شکل میگیرد که میتوان آن را آغاز تولد فرهنگ ایمنی دانست. ایمنی نه با دستور، نه با پوستر، نه با همایش، بلکه با احترام عملی زنده میشود.
تجربه نشان داده است که پروژههایی که در آنها مسیر گزارشدهی سریع، شفاف و بدون ترس طراحی شده است، و در آنها کارگر میداند که کوچکترین هشدار آن میتواند جان یک نفر را نجات دهد، نهتنها کمحادثهتر هستند، بلکه بهرهوری بیشتری نیز دارند. اعتماد، موتور پنهان تولید است؛ و نبود اعتماد، بزرگترین دشمن امنیت!
اگر بخواهیم این چرخه معیوب را بشکنیم، باید ابتدا بپذیریم که بسیاری از اشتباهات ما نه حاصل نادانی، بلکه حاصل بیعملی و خستگی است. باید بپذیریم که در بسیاری از پروژهها، فشار سیاسی و اقتصادی، ایمنی را خرد میکند. پروژههایی که مجبورند در تاریخ مشخص افتتاح شوند، حتی اگر آماده نباشند، هرگز نمیتوانند فرهنگ ایمنی واقعی بسازند. تا زمانی که مدیر پروژه در جلسه از اصول ایمنی حرف میزند اما در سایت از سرپرست میخواهد با سه کارگر بیشتر کار را زودتر تمام کند، بحران نهتنها دور نمیشود، بلکه عمیقتر میشود.
در نهایت، باید بدانیم که دغدغه و ساختار ایمنی، محصول انسانیتِ نوع بشر است. وقتی آخرین نفر در پایینترین رده سازمان احساس کند که حرفش در حوزه ایمنی شنیده میشود، آنگاه سازمان به نقطهای میرسد که میتوان به آن گفت «بلوغ ایمنی». در چنین سازمانی، بحرانها دیرتر شکل میگیرند، کوچکتر میمانند و سریعتر کنترل میشوند. این مسیر، قطعاً مسیر سختی است، اما ضروریترین پروژه ملی ماست.
